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父亲带病投保,因糖尿病并发脑梗死亡|解读泰康保险为何败诉判赔

作者:nba买球正规官方网站 时间:2022-06-28 00:04
本文摘要:今天磐石君为大家解读一起典型的因两年不行抗辩条款胜诉获赔的保险纠纷案例。有点特殊的是,在该纠纷中,被保险人因病势太急太重,在尚未到达保险条约所约定的疾病状态就离世了。 那么在这种情况下,理赔乐成的关键因素除了“两年不行抗辩”,另有什么呢?引言案例2017年1月17日,林先生在泰康保险处投保了一份特定疾病保险,每年保费2940元,保险期间为10年,保额10万元。2020年1月21日,林先生因身体不适到乌兰浩特市人民医院住院治疗。

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今天磐石君为大家解读一起典型的因两年不行抗辩条款胜诉获赔的保险纠纷案例。有点特殊的是,在该纠纷中,被保险人因病势太急太重,在尚未到达保险条约所约定的疾病状态就离世了。

那么在这种情况下,理赔乐成的关键因素除了“两年不行抗辩”,另有什么呢?引言案例2017年1月17日,林先生在泰康保险处投保了一份特定疾病保险,每年保费2940元,保险期间为10年,保额10万元。2020年1月21日,林先生因身体不适到乌兰浩特市人民医院住院治疗。

2020年2月16日,林先生不幸不治身亡,并被诊断为脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性脑血管病变等疾病。同日,乌兰浩特市人民医院出具死亡医学证明载明,林先生的直接死因为脑梗死。

之后,林先生的妻儿向泰康保险申请理赔遭据。2020年3月31日,泰康保险出具理赔决议通知书:因不切合保险条约中的保险责任约定,拒绝负担保险责任。

林先生的妻儿不平该处置惩罚效果,遂将泰康保险告上法庭。争议焦点泰康保险的拒赔理由是否建立:1.投保人带病投保,未如实见告;2.疾病状态未达保险条约约定的严重水平。争议分析我们先来看下林先生保单中的相关条款是如何约定的:本条约生效后之日起180日后,被保险人经医院初次确诊罹患本条约所界说的糖尿病严重并发疾病(无论一种或多种),我们将按本条约的保险金额向糖尿病严重并发疾病保险金受益人给付糖尿病严重并发症疾病保险金,本条约终止。糖尿病严重并发疾病,包罗:1、脑中风后遗症。

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功效障碍。神经系统永久性功效障碍:在疾病确诊180天后,仍留肢体性能丧失、语言或品味能力完全丧失或者自主生活能力完全丧失的情形。泰康保险的抗辩理由是:1.据查,林先生在2015年6月至2016年9月期间先后4次入乌兰浩特市医院住院,且最后一次出院诊断为:脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变。2.林先生虽因脑梗去世,但林先生的妻儿并没有提供其因脑梗导致神经系统永久性功效障碍的相关诊断,更不存在疾病确诊180天后,仍留肢体性能丧失、语言或品味能力完全丧失或者自主生活能力完全丧失的情形。

因此,泰康保险认为林先生在投保前未推行如实见告义务,且未到达保险条约界说的糖尿病并发疾病的尺度,故予以拒赔。法院则认为:1.林先生的出院诊断及死亡医学证明系有专业资质的医疗机构作出,具有较高证明效力,可以认定被保险人患有糖尿病严重并发症的事实,属于双方条约约定应理赔的规模。

2.凭据《保险法》第16条的相关划定:投保人居心或者因重大过失未推行前款划定的如实见告义务,足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权排除条约。前款划定的条约排除权,自保险人知道有排除事由之日起,凌驾三十日不行使而消灭。自条约建立之日起凌驾二年的,保险人不得排除条约;发生保险事故的,保险人应当负担赔偿或者给付保险金的责任。投保人居心不推行如实见告义务的,保险人对于条约排除前发生的保险事故,不负担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

因此,泰康人寿只有在排除条约后,才可对排除条约前的保险事故不负担保险责任。联合本案,林先生已经投保3年之久,被告泰康保险公司已经丧失了条约排除权,因此其以被保险人未推行如实见告义务为由拒绝理赔的抗辩本院不予采信。

3.关于确诊后180天的距离条款,该条款系一种隐性免责条款。凭据《保险法》第17条第2款划定:对保险条约中免去保险人责任的条款,保险人在订立条约时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不发生效力。而泰康保险未证明其已就此条款推行了对林先生明确说明的法界说务,故该180天距离条款应认定为无效。

(对于这一点,磐石君在下文作了另行分析。)最终,二审法院终审讯断,维持一审原判,判令泰康保险赔付保险金10万元。磐石君有话说这又是一起典型的因两年不行抗辩条款胜诉获赔的保险纠纷案例。实话实说,林先生确实在投保前已患有糖尿病并发症,也未在投保时如实见告该病情。

但在此次纠纷中,法官依据“两年不行抗辩条款”对该拒赔理由不予认可。大家可以注意下,保险公司如果主张投保人未推行如实见告义务而拒赔的,首先必须排除条约,否则是无权以此理由拒赔的。至于林先生所患并发症不切合180天距离条款这一节,由于林先生在最后一次入院医治时不足一月就因病离世,在这种情况下,联合大量的相关讯断案例,法官往往会考量以下两个因素:1.死者的医学诊断书,即死者是否已被专业的医疗机构确诊相关疾病,好比林先生已被确诊为脑梗死;2.保险公司是否有证据证明其已就保险条约中对疾病状态的约定向投保人作出提示并明确说明,如若无相关证据,则该条款会被视为无效的免责条款。然而,事无绝对。

在某些案例中,法官往往也会作出相反的讯断,我们先看下相关的执法依据是如何约定的:《保险法》司法解释二第11条:保险条约订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险条约中免去保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他显着标志作出提示的,人民法院应当认定其推行了保险法第十七条第二款划定的提示义务。保险人对保险条约中有关免去保险人责任条款的观点、内容及其执法结果以书面或者口头形式向投保人作出凡人能够明白的解释说明的,人民法院应当认定保险人推行了保险法第十七条第二款划定的明确说明义务。《保险法》司法解释二第13条:保险人对其推行了明确说明义务负举证责任。

投保人对保险人推行了切合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人推行了该项义务。但尚有证据证明保险人未推行明确说明义务的除外。用普通人能明白的话来说就是:保险公司只要在保险条约中对于免责条款、减轻责任的条款用特殊的字体(好比加粗加黑)加以标识,就能在执法上认定其对这些条款推行了提示义务。

但更要紧的其实是说明义务,还得用凡人能够明白的解释来说明,否则只作了提示还是没有执法效力。这在现实中,其实是很难实现的。保险条约既专业又冗长,许多条款都带有“触发条件”,别说我们普通人,就算是销售保险的业务员也未必能全部明白。

可是正如上述执法条款的划定,只要我们在最后签字确认了保险公司或代表保险公司的销售人员已推行明确说明义务,那在执法上有时候也会认定保险公司已推行了该义务(但有时候部门法官又认为投保人的签字仅仅只是代表其对保险条约生效简直认)。在今天的案例分析中,法官并没有从这个角度“掩护”保险公司。细心的你可能会发现,相关执法条款中另有一个兜底条款:但尚有证据证明保险人未推行明确说明义务的除外。在许多案例中,这一关键证据往往就是保险署理人的证言或者在保险销售历程中的录音录像资料。

现实中许多保险署理人急于促成生意业务,往往急忙地让投保人和被保险人签字、付款,并没有取代保险公司推行对条款的明确说明义务,只要其认可这一点,或者有录音录像资料证明这一点,就会成为法庭上影响讯断效果的关键因素。固然,如此一来,保险署理人也将陷入可能会被自己的东家事后追偿之逆境。其实保险不会骗人,条约中白纸黑字很清楚,条款也是经银保监会审核并存案的。

只有买卖保险的双刚刚可能存在不诚信的行为。引言案例号:(2020)内2201民初1265号(2020)内22民终1115号。


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